진료기록 열람 및 사본발급 위임장
① 수임인	성명						전화번호
	생년월일						위임인과의 관계
	주소
② 위임인	성명						전화번호
	생년월일
	주소
위임인은 「의료법」 제21조 제2항 및 같은 법 시행규칙 제13조의 2에 따라 「진료기록 등 열람 및 사본발급 동의서」에 기재된 사항에 대하여 일체 권한을 상기 수임인에게 위임합니다.
			년			월			일
						위임인							(자필서명)